阿卡波糖——符合国人饮食习惯的降糖药

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我国古代早就有对糖尿病的认识和研究,称其为“消渴症”。早在约公元前722年《黄帝内经》上就有记载“此肥美之所发也,此人必数食甘美而肥也。肥者令人内热;甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”,比西方对糖尿病的报道要早一千多年。然而,国人对糖尿病的控制并不令人满意。2013年我国18岁及以上成人糖尿病的患病率就达10.4%,由此可推测我国成年糖尿病患者人数为1.14亿,成为世界上糖尿病患者人数最多的国家。

随着多年来跟糖尿病斗智斗勇的积累,我们也有了很多应对糖尿病的方法。对于饮食和生活习惯改善不能有效控制血糖的2型糖尿病患者来说,除了各式各样的胰岛素针剂,还有很多方便口服的降糖药物。

从名字就可以看出,这类降糖药物主要是通过刺激胰岛β细胞促进胰岛素的分泌而起到降低血糖的作用。也由于这个机制,该类药物发挥作用的前提就是胰岛β细胞还仍然有分泌胰岛素的功能,对于1型糖尿病和胰岛β细胞功能障碍的2型糖尿病患者,就不建议使用了。临床上常用的有格列齐特、格列喹酮、瑞格列奈等。

这类药物也被称为“胰岛素增敏剂”,主要通过增加肌肉、脂肪等外周组织器官对胰岛素的敏感性,提高组织对葡萄糖的利用,减少肠道吸收葡萄糖,改善胰岛素抵抗而降低血糖。所以非常适合肥胖的胰岛素抵抗明显的2型糖尿病患者,也可用于其他2型糖尿病。常用的有吡格列酮、罗格列酮。但是此类药物有文献报道存在心血管事件风险,所以国家药品监督管理局和美国食品药品监督管理局都有过相关的通报和限制使用。

该类药主要是通过抑制肝脏葡萄糖的输出,改善外周组织胰岛素抵抗,促进组织对葡萄糖的摄取和促进葡萄糖的无氧酵解,抑制或延缓肠道吸收葡萄糖而降低血糖。最常见的就是二甲双胍。但是二甲双胍会引起维生素B12吸收不良,造成贫血。

这类药物主要是通过有效降低餐后血糖来发挥作用。小肠中的各种α-葡萄糖苷酶可以将食物中的碳水化合物分解成葡萄糖。如果抑制其作用,就可以让小肠分解和吸收葡萄糖的速度减慢,从而降低血糖,而且同时可以减少脂肪生成,降低甘油三酯水平,有利于预防动脉粥样硬化形成。主要有阿卡波糖、伏格列波糖等。

包括DPP-4抑制剂(西格列汀、沙格列汀等)和GLP-1受体激动剂(艾塞那肽、利拉鲁肽等),通过刺激分泌内源性的肠促胰素而发挥降低血糖作用。肠促胰素是一类在食物营养物质刺激下,由机体肠道细胞产生的葡萄糖依赖促进胰岛素分泌的激素,如果血糖不高,是不会发挥降低血糖的作用的。所以这类药物低血糖的风险低。

SGLT-2抑制剂即钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂,通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收,增加糖从肾脏的排泄而发挥降低血糖作用。所以它不受胰岛素的影响,也保护了胰岛β细胞。药物包括达格列净、恩格列净等。

阿卡波糖的主要作用,并不是让人体不吸收或者少吸收碳水化合物,这样对于人体的供能也是不合理的。它是通过延缓碳水化合物在肠道的吸收,可以有效控制餐后血糖的平稳上升而不至于出现高峰,从而减少血糖波动,具有“消峰去谷”的作用。其次,阿卡波糖对糖尿病患者的血脂代谢、血压控制以及胃肠道功能改善都有明显作用。

国人饮食以米饭、面食等高碳水化合物居多,相对于饮食中肉食比例高的西方人而言,餐后血糖高的问题更加突出。而且对于糖耐量异常的人,阿卡波糖可以通过降低餐后血糖、甘油三酯等作用,显著减轻体重,从而减少这类人群转化为糖尿病的几率,以及改善血脂代谢紊乱,防止心脑血管并发症的发生。因为以上的优点,所以有人才说阿卡波糖是“最适合国人饮食”的降糖药。

阿卡波糖主要用于2型糖尿病患者和降低糖耐量低减者(又称糖尿病前期)的餐后血糖,可以说是降低餐后血糖的“C位”药物。在用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用,剂量因人而异。一般推荐的服用剂量,以拜糖平为例:起始剂量为一次50mg(一次1片),一日3次,以后逐渐增加至一次0.1g(一次2片),一日3次。个别情况下,可增加至一次0.2g(一次4片),一日3次。如果患者在服药4~8周后疗效不明显,可以增加剂量。如果患者坚持严格的糖尿病饮食仍有不适时,就不能再增加剂量,有时还需适当减少剂量,平均剂量为一次0.1g,一日3次。

适用人群广国人习惯以米、面等富含淀粉类食物为主食。阿卡波糖可以抑制淀粉转化为单糖,使人体延缓吸收,所以特别适合中国的糖尿病患者。

阿卡波糖在缓解糖尿病患者餐后高血糖方面的作用,优于促胰岛分泌药(如药名中带“格列”“格列奈”的药物),可以使血糖高峰与低谷间距缩短,适用于糖耐量(IGT)异常以及糖尿病早期的患者。

阿卡波糖对糖苷酶有高度亲和性,可以延缓肠内的双糖、低聚糖和多糖的释放,使餐后血糖水平上升被延迟和减弱,可以拉平昼夜的血糖曲线,适用于老年糖尿病患者。

阿卡波糖在长期服用时,由于持续抑制餐后高血糖,减少了胰岛素的需要量,消除了高血糖的毒性,可以减轻胰岛β细胞的负担,从而可以辅助降低空腹血糖,适用于各型及各阶段的糖尿病患者。

不增加体重阿卡波糖不会使糖尿病患者的体重增加,还有使体重下降的趋势,这个优点对肥胖型的糖尿病患者意义非凡。因为在治疗糖尿病时,常用的药物就是促胰岛分泌药,以及注射外源性的胰岛素。而胰岛素控制着人体糖、蛋白质、脂肪等三大营养物质的代谢和贮存,所以在糖尿病患者使用这些药物进行长期降糖治疗的时候,特别容易发胖。

对于身体较瘦、体质较差的糖尿病患者,还有因为患了糖尿病而有“三多一少”症状的患者,在胰岛素的作用下让体重适当的增加,可以增加抵抗力,有利于病情的恢复。但是随着治疗的持续,糖尿病患者会越来越胖。而肥胖会增加机体的胰岛素抵抗,使血糖更难控制,患者会被迫增加胰岛素用量,又会造成肥胖加重,形成恶性循环。

而阿卡波糖可以延缓食物中糖类的吸收,降低血糖,就可以减少其他降糖药的用量,帮助糖尿病患者控制体重。

安全性较高阿卡波糖口服后生物利用度小于1%,吸收极少,几乎没有全身副作用。对于只是单纯餐后血糖升高的糖尿病轻症患者,可以选择用阿卡波糖单药治疗。在单独服用阿卡波糖的时候,并不会如其他降糖药容易引起低血糖的副作用,具有较高的安全性。

阿卡波糖的降糖效果与糖尿病患者的饮食结构相关,对于日常饮食中糖类食物较少的患者,阿卡波糖的降糖效果也会“打折”。所以服用阿卡波糖的人,需要让内分泌医生帮助自己制定适宜的饮食结构,并长期坚持,以配合阿卡波糖发挥出最大效果。

而且阿卡波糖并不能直接降低血糖,单独使用时降糖效果并不能令人满意。对于大多数的糖尿病患者来说,通常需要将阿卡波糖与其他降糖药物联用才能有效控制血糖。比如联合二甲双胍,进一步提高降血糖作用的同时,可以改善2型糖尿病患者的胰岛β细胞功能,还可以降低体重,减少胃肠道的不良反应。而对于胰岛素促泌剂,由于阿卡波糖独特的“消峰去谷”的作用机制,合用可以有效降低前者导致的低血糖的发生,所以临床上经常联合使用。对于DPP-4抑制剂,有研究证明阿卡波糖可以提高DPP-4抑制剂的生物效率。

在单独服用阿卡波糖时,不会造成低血糖。但是在与其他降糖药联合应用时,因为阿卡波糖抑制葡萄糖的吸收,会增加其他降糖药的降糖作用,可能会造成低血糖。如果发生低血糖,用普通的蔗糖或是淀粉类食物解救效果会很差。因为蔗糖和淀粉需要被糖苷酶分解之后,产生葡萄糖才能被人体吸收,而阿卡波糖抑制了糖苷酶,延缓了葡萄糖的生成。所以阿卡波糖在与其他降糖药物联用时,应监测血糖的变化,并且调整其他药物剂量。同时,糖尿病患者需要随身携带含葡萄糖的食物或饮料,在发生低血糖时才能及时进行解救。

此外,阿卡波糖曾经过高的价格也是其缺点之一。以前一盒30片规格的阿卡波糖要60多元,只能吃10天,很多患者就是因为其价格过高而放弃了使用。但阿卡波糖进入了第二批“国家组织药品集中采购”的名单,进行“带量采购,以量换价”。也就是说,由国家先预估出药品的销量后再按量采购,销量有国家“托底”,让药厂不必再为药品销售发愁,从而挤出了大量原本用作促销的价格“水分”。在这一政策的支持下,阿卡波糖的原研药厂德国拜耳报出了每盒5.42元的“骨折价”,使患者的用药成本降至不到原价的十分之一,糖尿病患者受益明显。

阿卡波糖常见的不良反应包括胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、肠鸣响等。其发生的原因是阿卡波糖抑制了糖类食物分解、延缓了吸收,使糖类食物在消化道内留存时间延长,在肠道内人体共生细菌的酵解下,使气体产生增多。

阿卡波糖所致的腹胀虽然会让人感觉不舒服,但是从肠道健康的角度来看却是一件“好事”。因为留存在肠内的糖类食物会起到“益生元”的作用,会促进乳酸杆菌、双歧杆菌等人体肠道有益菌的增殖,从而可以抑制梭菌、拟杆菌等有害菌的繁殖,可以降低肠道疾病、肠癌的发生率。

除了常见的腹胀,阿卡波糖还偶见腹泻、便秘、肠梗阻等不良反应。对此,可以通过缓慢增加剂量和控制饮食来减轻副作用发生的程度,大多数人的副作用在持续用药后会耐受消失。过敏体质的人,在服用阿卡波糖之后可能会出现红斑、皮疹、水肿、荨麻疹等过敏症状,需要立即停药,并及时就医处理。此外,阿卡波糖吸收虽然极少,但个别患者尤其是在大剂量使用阿卡波糖时,会发生无症状的肝氨基转移酶升高。所以建议在用药的前6~12个月,监测肝功能。如果发生肝氨基转移酶升高,在停药后可恢复正常。

阿卡波糖的禁忌症包括妊娠和哺乳期妇女;有明显的消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者;胃心综合征(Roemheld综合征)、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡者;严重肾功能不全(肌酐清除率小于25毫升/分)者;严重酮症、糖尿病昏迷或昏迷前患者;严重感染、手术前后或严重创伤者禁服此药。18岁以下患者、对本品过敏者,禁止服用此药。

最后提醒一点,在使用阿卡波糖的过程中,还需注意它与其他药物的相互作用:阿卡波糖口服吸收后生物利用度极低,基本只在消化道内发挥作用,要避免与抗酸药、消化道吸附剂、消化酶类制剂、口服导泻剂以及有消化道刺激性的药物同时服用,以免影响阿卡波糖药效或是加重不良反应。个别情况下,阿卡波糖可减少地高辛的生物利用度,两者合用时应注意调整地高辛的剂量。

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